Inschrijfformulier

Geslacht
ManVrouw

Voorletters (verplicht)

Voornaam (verplicht)

Achternaam (verplicht)

Adres (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

E-mailadres (verplicht)

Geboortedatum (verplicht)

U wilt een afspraak voor één van de volgende therapieën
Methode Kanij
Osteopathie
Kinderosteopathie
Fysiotherapie
Energetisch therapeut Sabine Koopman
Opleiding Methode Kanij

Indien u een ernstige ziekte/pathologie heeft, deze hieronder vermelden onder Opmerkingen.

Opmerkingen

Algemene voorwaarden (verplicht)
De algemene voorwaarde van Therapeutisch Centrum Leiderdorp kunt u via deze link lezen.
Ik heb de algemene-en betalingsvoorwaarden gelezen, begrepen en stem hiermee in.

LET OP: Gelieve uw paspoort / Identiteitskaart / Rijbewijs mee te nemen op uw eerste afspraak.