Geslacht ManVrouw
Voorletters (verplicht)
Voornaam (verplicht)
Achternaam (verplicht)
Adres (verplicht)
Postcode (verplicht)
Woonplaats (verplicht)
Telefoonnummer (verplicht)
E-mailadres (verplicht)
Geboortedatum (verplicht)
U wilt een afspraak voor één van de volgende therapieën Methode Kanij Osteopathie Kinderosteopathie Fysiotherapie Intergratieve Coaching Bereik je eigen Optimum
Wilt u zich inschrijven voor de workshop Body & Mind Connection van Duco Kanij klik op deze link
Opmerkingen
Algemene voorwaarden (verplicht) De algemene voorwaarde van Therapeutisch Centrum Leiderdorp kunt u via deze link lezen. Ik heb de algemene-en betalingsvoorwaarden gelezen, begrepen en stem hiermee in.
LET OP: Gelieve uw paspoort / Identiteitskaart / Rijbewijs mee te nemen op uw eerste afspraak.
Gelieve dit veld leeg te laten.